12月29日，甘肅省醫(yī)保局正式印發(fā)《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全國率先落地國家醫(yī)保局制定的頂層設計。值得注意的是，甘肅對醫(yī)保支付方式的擴面改革力度明顯高于國家醫(yī)保局提出的相關(guān)要求，例如在統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋上，相較于國家醫(yī)保局確定的“40%、30%、30%”的“三步走”目標，甘肅則明確，自2022年起該省14個市州全面啟動市域內(nèi)各縣區(qū)、各級定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）DRG/DIP付費改革工作。
此外，甘肅也要求國家、省級試點城市力爭提前1年實現(xiàn)開展住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu)、病種（原則上達到90%）和醫(yī)?；穑ㄔ瓌t上達到70%）全面覆蓋；并鼓勵各市州結(jié)合實際提前完成4個全面覆蓋任務。業(yè)界普遍認為，在醫(yī)保支付方式改革歷經(jīng)3年試點取得初步成效、101個試點城市全部進入實際付費階段的背景下，各統(tǒng)籌地區(qū)有望憑借試點經(jīng)驗加快醫(yī)保支付方式改革進度，甘肅此舉或不是孤例，醫(yī)療機構(gòu)的藥品市場洗牌將加速到來。
兩大層次推進擴面
建立良性互動與結(jié)對機制
按照部署，甘肅將分試點城市和非試點城市兩個層次推進全省DRG/DIP支付方式擴面改革，實現(xiàn)該省DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。其中，除了國家、省級試點城市力爭提前1年實現(xiàn)前文提及的相關(guān)目標外，8個非試點城市2022年夯實基礎、2023年全面進入實際付費、2024年實現(xiàn)開展住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu)、病種（原則上達到90%）和醫(yī)?；穑ㄔ瓌t上達到70%）全面覆蓋。
在業(yè)內(nèi)看來，支付方式改革專業(yè)性強、牽涉面大，是一項系統(tǒng)工程和戰(zhàn)略任務。根據(jù)國家醫(yī)保局劃定的工作任務，甘肅也強調(diào)在改革推進過程中必須加強專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標準和示范點四項建設。在國家醫(yī)保局公布的DRG/DIP付費示范點名單中，甘肅省慶陽市榜上有名。在此背景下，甘肅將依托試點城市先行先試優(yōu)勢，建立試點城市與非試點城市干中學、學中干的良性互動與結(jié)對幫扶機制，其此次亦發(fā)布了該省DRG/DIP付費改革結(jié)對城市名單。
提升精細化管理水平是全面推進醫(yī)保支付方式改革的重要一環(huán)，甘肅也明確要緊扣DRG/DIP付費核心內(nèi)涵，不斷完善核心要素管理與調(diào)整機制、健全績效管理與運行監(jiān)測機制、形成多方參與的評價與爭議處理機制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制等4個工作機制，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。
扎牢改革擴面基。繁ＶЦ斗絞礁母鐨形戎略，是甘肅勇于率先官宣在明年全面開啟醫(yī)保付費新時代的底氣。值得一提的是，國家醫(yī)保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中強調(diào)，省級醫(yī)保部門是三年行動計劃的責任主體，要按三年行動計劃要求，制定本。ㄗ災吻、直轄市）推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標任務、進度安排、質(zhì)量要求，于12月31日前報國家醫(yī)保局。在今年即將收尾的關(guān)鍵階段，勢必會有更多省份公布具體行動計劃，這些省份是否會向甘肅看齊全面拉開支付改革序幕，靜待后觀。
改革成效遠超預期
把握細化控費下新機遇
推進和深化醫(yī)保支付方式改革，是我國醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯实闹匾e措。有業(yè)內(nèi)人士指出，部分地方醫(yī)保基金長期以來收不抵支的狀況未能得到有效控制，反映出了以總額預算控制下現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式改革成效有限。而近年來，全國仍有數(shù)以百計的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；甬斊谑詹坏种?，推行DRG/DIP支付方式改革是大勢所趨。
早在2011年，北京市人力資源和社會保障局啟動DRG付費試點工作，北京成為國內(nèi)首個推行DRG付費試點的城市。而后在2017年，原國家衛(wèi)計委在深圳召開DRG收付費改革啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點城市，試點推行中國自主設計的C-DRG。2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，強調(diào)將加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費國家試點，探家建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。
從2019年開始，國家醫(yī)保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作安排逐步推進，今年年底將全部進入實際付費階段。而在2020年，國家醫(yī)保局又在全國71個城市啟動了區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點，一改以往對具體醫(yī)療機構(gòu)設定總額指標的工作方式，實行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進行付費，而今年6月已全部完成預分組工作的試點城市在年內(nèi)也將實際付費。
試點付費改革的成效大大超過業(yè)界預期，國家醫(yī)保DRG付費技術(shù)指導組相關(guān)負責人在近期舉行的首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會上列舉了多個范例。
例如，廣西梧州對數(shù)據(jù)質(zhì)控、結(jié)算清單落地、同城同病同價、談判藥雙通道支付、中醫(yī)特色付費標準、創(chuàng)新監(jiān)管模式等6個方面進行探索和創(chuàng)新，在2021年1月啟動實際付費后至9月期間，平均住院日、次均住院費用、患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%；
遼寧沈陽則是通過設定20個目標性總控組（如無合并癥的上呼吸道感染、高血壓等），重點控制輕癥、高發(fā)不合理住院，通過“雙控管理”有效解決了逐年等升的輕癥無序住院問題，住院率逐年下降，2018-2020年分別降至26%、22%、16%，輕癥患者分流到基層醫(yī)院，助推分級診療。
浙江金華通過建立DRG運行分析制度和特病單議機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，支持合理收治高費用疑難病例開展新技術(shù)新項目。已累計為群眾減負6.87億元，醫(yī)保基金支出增長率從14%下降到7%，有效減少基金浪費和群眾就醫(yī)負擔。
在三年試點取得初步成效基礎上，今年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著我國DRG/DIP付費改革即將進入新階段。有業(yè)內(nèi)人士提醒，推行按DRG和DIP等醫(yī)保付費支付方式改革，將促進基本醫(yī)療保險治理和管理模式發(fā)生機制性改變，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費用不合理增長、促進醫(yī)保基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展、充分發(fā)揮醫(yī)療保障的基礎性作用等方面都具有積極意義。
通常情況下，疾病臨床路徑的成本包括檢查、用藥、耗材等內(nèi)容，在DRG/DIP支付方式模式下，為保證診療質(zhì)量和安全，醫(yī)療機構(gòu)勢必需要合理地使用這些方面的資源?？梢?，隨著DRG/DIP付費改革進程加速，藥品和檢查等都將成為醫(yī)療機構(gòu)的成本中心，對治療效果影響甚微的產(chǎn)品在量上將被加速出清，有利于更具性價比的創(chuàng)新產(chǎn)品的放量，院內(nèi)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整不可逆轉(zhuǎn)，擁有更強適應和變革能力的藥企才能把握住精細化控費下催生的新機遇。